خسارت بیمه درمان تکمیلی چگونه پرداخت میشود؟
فروش بیمه درمان تکمیلی پایان ارتباط نماینده و بیمهگزار نیست. مهمترین نقطه تماس با مشتری زمانی است که او برای دریافت خسارت به راهنمایی شما نیاز دارد. شیوه دقیق دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی ممکن است براساس شرکت بیمه یا نوع قرارداد متفاوت باشد؛ بنابراین بهعنوان نماینده باید بتوانید مسیر درست را سریع تشخیص دهید و مشتری را دقیق راهنمایی کنید. در این راهنما از بلاگ ازکیسلر ابتدا با تعریف خسارت بیمه درمان تکمیلی آشنا میشوید؛ سپس بهسراغ مراحل دریافت خسارت بیمه تکمیلی میرویم تا بیمهشده را بهتر راهنمایی کنید. همچنین میتوانید از آموزش جامع بیمه درمان تکمیلی در بخش دورهها بازدید نمایید.
خسارت بیمه درمان تکمیلی چیست؟
خسارت بیمه درمان تکمیلی یعنی بخشی از هزینههای درمانی بیمهگذار که توسط شرکت بیمه جبران میشود. البته بیمه طبق سقف مشخصشده در قرارداد، فرانشیز و بیمه پایه خسارت میپردازد. بیمهگزار هم برای دریافت خسارت دو راه دارد.
- بهسراغ مراکز طرف قرارداد میرود که در این حالت شرکت بیمه مستقیم با مرکز تسویه میکند.
- هزینه درمان مشمول پوشش را خودش میپردازد و سپس درخواست جبران میدهد.
مثلاً بیمهگذار برای انجام MRI به مرکز درمانی مراجعه میکند و ۸ میلیون تومان میپردازد. سقف تعهد پوشش پاراکلینیکی در قرارداد او ۱۰ میلیون و فرانشیز هم ۱۰٪ است. در این شرایط بیمهشده حدود ۸۰۰ هزار تومان (فرانشیز) میپردازد و بقیه را شرکت بیمه تقبل میکند. اگر مرکز غیرطرف قرارداد باشد چطور؟ در این حالت کل مبلغ را بیمهشده میپردازد و بعد با ارائه مدارک، هزینه را دریافت میکند.
اصطلاحات مرتبط با خسارت بیمه تکمیلی
با دانستن اصطلاحات زیر، مشتری را در مورد خسارت بیمه درمان تکمیلی بهتر راهنمایی کنید:
| اصطلاح | تعریف کوتاه |
| سقف تعهد | حداکثر مبلغی که شرکت بیمه در یک پوشش خاص (مثلاً بستری یا پاراکلینیک) میپردازد. |
| فرانشیز | سهم بیمهشده از هزینه که درصدی از خسارت است. |
| دوره انتظار | مدتزمانی که از شروع بیمهنامه تا فعال شدن بعضی از پوششها (مثل زایمان) طول میکشد. شرکت بیمه در دوره انتظار تعهدی ندارد. |
| هزینه قابلپرداخت | مبلغی که شرکت بیمه پس از کسر فرانشیز، اعمال سقف تعهد و رعایت تعرفه میپردازد. |
| مرکز طرف قرارداد | مرکزی که با شرکت بیمه توافق دارد و امکان تسویه مستقیم هزینه را فراهم میکند. |
دریافت خسارت بیمه تکمیلی به چه روشهایی انجام میشود؟
دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی از دو مسیر جداگانه انجام میشود. جزئیات هر مسیر ممکن است میان شرکتهای بیمه متفاوت باشد و همیشه باید طبق شرایط قرارداد عمل کرد. در ادامه با نحوه دریافت خسارت بیمه تکمیلی در هر دو روش آشنا میشوید:
دریافت خدمات از مراکز درمانی طرف قرارداد
در بعضی از مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی، بیمهشده با ارائه مدارک یا معرفینامه، خدمات درمانی دریافت میکند. در این شرایط شرکت بیمه بخشی از هزینه را مستقیم با مرکز درمانی تسویه میکند. بهعنوان مثال، مشتری شما برای آزمایش خون و سونوگرافی به آزمایشگاهی طرف قرارداد مراجعه میکند. پس از پذیرش با استعلام کد ملی، معرفینامه صادر یا تأیید میشود و او فقط فرانشیز را میپردازد. مزیت اصلی این روش، پرداخت نقدی کمتر از طرف بیمهشده است. در ضمن نیازی به جمعآوری فاکتور و پیگیری بعدی هم نیست.
مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد و دریافت خسارت پس از پرداخت هزینه
در این روش، بیمهشده ابتدا به مرکز درمانی غیرطرف قرارداد مراجعه میکند؛ هزینه را کامل میپردازد و سپس برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی درخواست میدهد. جزئیات این روش در شرکتهای مختلف ممکن است متفاوت باشد؛ اما مسیر کلی طبق مراحل زیر است:
- مراجعه به مرکز درمانی
- پرداخت هزینه توسط بیمهشده
- دریافت فاکتور و مدارک پزشکی (صورتحساب مهرشده، نسخه پزشک، گزارشها و سایر موارد)
- ثبت درخواست خسارت (حضوری، از طریق نمایندگی یا سامانه آنلاین شرکت بیمه)
- بررسی پرونده توسط شرکت بیمه
- تعیین مبلغ قابلپرداخت (با اعمال سقف تعهد، فرانشیز و تعرفه)
- واریز خسارت به حساب بیمهشده
مراحل دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی؛ گامبهگام
برای درک بهتر مراحل دریافت خسارت، یک سناریوی واقعی را از ابتدا تا انتها دنبال میکنیم. آقای رضایی (مشتری شما) پس از درد شدید شکم به بیمارستان مراجعه کرد. عمل جراحی فتق اینگوینال (آسیبدیدگی بافت ماهیچهای کشاله ران) انجام داد و ۱۲ میلیون تومان هزینه پرداخت. حالا میخواهد خسارت بیمه درمان تکمیلی خود را دریافت کند. بیایید مراحل دریافت این خسارت را مرحلهبهمرحله بررسی کنیم:
گام اول؛ بررسی پوشش بیمهای
قبل از هر اقدامی باید مشخص کنید که:
- خدمت درمانی موردنظر تحت پوشش قرارداد هست یا خیر؟
- اصلاً سقف تعهد آن چقدر است؟
- آیا فرانشیز دارد و مشمول دوره انتظار شده است یا نه؟
در مثال آقای رضایی، ابتدا قرارداد او را چک میکنید؛ عمل جراحی فتق تحت پوشش بستری و جراحی است. همچنین سقف تعهد سالانه این پوشش ۱۵۰ میلیون تومان است و فرانشیز ۱۰٪ دارد. در ضمن، دوره انتظار برای این نوع جراحی سپری شده است. اگر مثلاً درخواست مربوط به خدمات دندانپزشکی بود و قرارداد او پوشش دندانپزشکی نداشت چطور؟ در آن شرایط باید از همان ابتدا به مشتری اطلاع دهید تا انتظارات واقعبینانه داشته باشد.
گام دوم؛ بررسی طرف قرارداد بودن مرکز درمانی
با مراجعه به مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی تقریباً همهچیز سادهتر جلو میرود. در این شرایط شرکت بیمه با مرکز تسویه میکند و بیمهشده فقط فرانشیز یا هزینههای خارجازتعهد را میپردازد. در بعضی از موارد (مخصوصاً بستری و جراحی) ممکن است نیاز به معرفینامه بیمه تکمیلی باشد. البته این معرفینامه از طریق سامانه آنلاین، اپلیکیشن یا شعبه بیمه صادر میشود.
در مثال ما آقای رضایی به بیمارستانی مراجعه کرد که طرف قرارداد شرکت بیمه او نبود. بنابراین مسیر تسویه مستقیم وجود نداشت و او مجبور شد کل هزینه را بپردازد. اگر بیمارستان مرکز طرف قرارداد با بیمه بود، با ارائه کد ملی یا دریافت معرفینامه، بخش عمده هزینه مستقیم کسر میشد؛ در نتیجه کار او بسیار آسانتر پیش میرفت.
گام سوم؛ دریافت مدارک درمانی کامل
ناقص بودن مدارک، رایجترین دلیل طولانی شدن بررسی پرونده و حتی رد شدن درخواست خسارت است. بهعنوان نماینده بیمه تاکید کنید که مدارک کامل و اصل (با مهر معتبر) باشند. لیست دقیق ممکن است بین شرکتها متفاوت باشد، اما معمولاً شامل موارد زیر است:
اصل صورتحساب رسمی مرکز درمانی با مهر و تاریخ
- دستور یا نسخه پزشک معالج
- فاکتور داروها و تجهیزات با مهر
- گزارش شرح عمل یا گزارش بستری
- کپی کارت ملی و مدارک هویتی بیمهشده
- نتایج آزمایشها یا تصویربرداریهای مرتبط
در مثال ما آقای رضایی تمام این مدارک را از بیمارستان گرفت؛ همچنین مطمئن شد که مهرهای لازم روی آنها وجود دارند. با این کار، پروندهاش در مراحل بعدی گیر نمیکند.
گام چهارم؛ ثبت درخواست خسارت
پس از آمادهسازی مدارک، نوبت به ثبت خسارت بیمه درمان تکمیلی میرسد. روشهای ثبت در همه شرکتهای بیمه یکسان نیستند و هیچ روش واحدی برای همه وجود ندارد. اما رایجترین مسیرها عبارتند از:
- نصب اپلیکیشن اختصاصی
- مراجعه حضوری به شعب یا مراکز پرداخت خسارت
- تحویل مدارک از طریق مسیر تعیینشده در قرارداد (مثل پیک یا نمایندگی)
- ورود به سامانه آنلاین شرکت بیمه جهت اقدام برای خسارت آنلاین بیمه تکمیلی
در مثال ما آقای رضایی مدارک را در سامانه آنلاین شرکت بیمه بارگذاری کرد و کد رهگیری گرفت. بهعنوان نماینده به او بگویید کد رهگیری را نگه دارد تا بعداً پیگیر وضعیت پرونده باشد.
گام پنجم؛ کارشناسی و بررسی پرونده
شرکت بیمه پس از دریافت درخواست، مدارک، نوع خدمت درمانی، سقف پوشش و فرانشیز را بررسی میکند. در ادامه با دقت به بررسی تعرفهها و شرایط قرارداد میپردازد. در این مرحله ممکن است نقص مدارک اعلام شود یا نیاز به توضیحات تکمیلی باشد.
در مثال ما پرونده آقای رضایی وارد مرحله کارشناسی شد. کارشناس بیمه هم تطابق هزینه با تعرفه، پوشش قرارداد و صحت مدارک را چک کرد. چون مدارک کامل بودند، پرونده بدون درخواست اصلاح جلو رفت.
گام ششم؛ محاسبه مبلغ خسارت
یادتان باشد که مبلغ نهایی صرفاً براساس فاکتور بیمار محاسبه نمیشود. تعرفه مورد پذیرش بیمه، سقف تعهد، فرانشیز و سایر شرایط قرارداد هم روی آن تاثیر میگذارند.
فرض کنیم هزینه قابلقبول درمان آقای رضایی ۱۰ میلیون تومان است؛ یعنی هزینهای که بعد از اعمال تعرفه، بیمه آن را قابلقبول میداند. فرانشیز قرارداد هم ۱۰٪ است.
در این حالت:
- ۱ میلیون تومان از هزینه درمان بهعنوان فرانشیز بر عهده خود بیمهشده است.
- ۹ میلیون تومان باقیمانده، مبلغی است که میتواند از طرف بیمه پرداخت شود.
اما این ۹ میلیون تومان لزوما همان مبلغی نیست که در نهایت بیمه پرداخت میکند. چرا؟ چون ممکن است سقف تعهد باقیمانده بیمهشده، کمتر از ۹ میلیون تومان باشد؛ یا بخشی از هزینه درمان اصلا تحت پوشش بیمه نباشد. در این شرایط، مبلغی که بیمه در نهایت پرداخت میکند کمتر از ۹ میلیون تومان است.
گام هفتم؛ پرداخت خسارت
پس از تأیید نهایی پرونده، مبلغ قابلپرداخت طبق فرایند داخلی شرکت بیمه، به حساب بیمهشده واریز میشود. معمولاً زمان واریز بین شرکتها متفاوت است و به کامل بودن پرونده و حجم درخواستها بستگی دارد.
در مثال ما پس از تأیید کارشناسی، مبلغ ۹ میلیون تومان به حساب آقای رضایی واریز شد؛ البته پس از کسر فرانشیز و اعمال شرایط قرارداد. حالا باید وضعیت را با کد رهگیری در سامانه پیگیری کند تا از زمان پرداخت مطلع شود.
برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی چه مدارکی لازم است؟
یکی از پرتکرارترین سوالات مشتریان از نمایندگان، فهرست دقیق مدارک خسارت بیمه درمان تکمیلی است. مدارک موردنیاز شرکتهای بیمه طبق قوانین و شرایط قرارداد متفاوت هستند. بنابراین همیشه باید طبق اعلام همان شرکت عمل کرد. البته در جدول زیر نمونهای از مدارک موردنیاز را میبینید که در اکثر شرکتها خواسته میشوند:
| نوع خسارت | مدارک موردنیاز در اکثر اوقات |
| بستری و جراحی | اصل صورتحساب رسمی بیمارستان با مهر، گزارش شرح عمل یا بستری، گواهی پزشک معالج، فاکتور داروها و تجهیزات، دستور بستری |
| پاراکلینیکی | دستور پزشک، اصل قبض یا فاکتور مهرشده مرکز، گزارش نتیجه خدمت |
| آزمایشگاه | نسخه یا دستور پزشک، اصل قبض مهرشده آزمایشگاه، جواب آزمایش |
| تصویربرداری | دستور پزشک، اصل فاکتور مهرشده مرکز، گزارش تصویربرداری (مثل MRI، سیتیاسکن و سونوگرافی) |
| دارو | نسخه پزشک، فاکتور داروخانه با مهر، در صورت نیاز کارت ملی |
| دندانپزشکی | طرح درمان دندانپزشک، فاکتور مهرشده کلینیک، رادیوگرافی قبل و بعد (در صورت درخواست شرکت) |
| عینک و اپتومتری | نسخه چشمپزشک یا اپتومتریست، فاکتور فروشگاه عینک با مهر، کارت ملی |
| فیزیوتراپی | دستور پزشک، فاکتور جلسات مهرشده مرکز، گزارش پیشرفت درمان (در صورت نیاز) |
معرفینامه بیمه تکمیلی چیست و چه زمانی لازم است؟
بیمهشده برای اینکه از خدمات درمانی مراکز طرف قرارداد استفاده کند، به یک سند معتبر نیاز دارد. شرکت بیمه این سند را با عنوان «معرفی نامه بیمه تکمیلی» صادر میکند. این سند معمولاً برای خدمات بستری، جراحی، برخی تصویربرداریهای خاص یا خدمات پرهزینه درخواست میشود و نشان میدهد که پوشش بیمهای فعال است و سقف تعهد باقیمانده چقدر است.
معرفینامه بیمه تکمیلی چه زمانی لازم است؟
- خدمات سرپایی ساده: معرفینامه همیشه لازم نیست. در بسیاری از مراکز طرف قرارداد برای خدمات سرپایی ساده فقط کد ملی کافی است؛ مثل آزمایشهای معمولی یا ویزیت. تسویه هم بهصورت سیستمی و بدون نیاز به معرفینامه انجام میشود.
- خدمات بستری و جراحی: برای بستری یا جراحی معمولاً باید معرفینامه وجود داشته باشد. معرفینامه در این حالت مشخص میکند که پوشش بیمهای فعال است و سقف تعهد باقیمانده چقدر است.
معرفینامه را از کجا بگیریم؟
صدور معرفینامه از طریق سامانه آنلاین شرکت بیمه، اپلیکیشن، شعبه یا حتی خود مرکز درمانی انجام میشود.
یک مثال برای درک بهتر معرفینامه
مشتری شما خانم احمدی برای عمل کیسه صفرا باید بستری شود. بیمارستان طرف قرارداد است، اما برای پذیرش بستری، معرفی نامه بیمه تکمیلی درخواست میکند. او از طریق سامانه آنلاین شرکت بیمه درخواست میدهد؛ معرفینامه صادر میشود و با ارائه آن فقط فرانشیز را میپردازد.
در دنیای موازی اگر بدون معرفینامه به همانجا میرفت یا به مرکز غیرطرف قرارداد مراجعه میکرد چه میشد؟ مجبور بود کل هزینه را بپردازد و بعد برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی اقدام کند. تفاوت اصلی اینجاست که با معرفینامه، پرداخت نقدی کمتر و فرایند سادهتر است. بدون آن، مسیر ثبت خسارت پس از پرداخت هزینه شروع میشود.
خسارت بیمه درمان تکمیلی چگونه محاسبه میشود؟
محاسبه مبلغ نهایی خسارت بیمه درمان تکمیلی به چند عامل کلیدی بستگی دارد. شما بهعنوان نماینده بیمه باید این عوامل را برای مشتری شفافسازی کنید:
نکات مهم:
- استثناهای قرارداد (خدماتی که تحت پوشش نیستند)
- دوره انتظار (اگر هنوز سپری نشده باشد، پوشش اعمال نمیشود)
- تعرفه قابلقبول شرکت بیمه (که احتمالاً کمتر از فاکتور واقعی باشد)
فرمول محاسبه خسارت بیمه درمان تکمیلی
یک فرمول ساده و غیرحقوقی برای محاسبه خسارت وجود دارد که بد نیست بدانید:
«مبلغ خسارت قابلپرداخت = هزینه مورد تأیید بیمه − فرانشیز و سایر سهمهای بیمهشده، تا سقف تعهد قرارداد»
این فرمول فقط برای فهم کلی محاسبه خسارت است. محاسبه واقعی همیشه باید مطابق شرایط بیمهنامه و کارشناسی شرکت بیمه انجام شود.
برای مثال، فرض میکنیم آقای محمدی برای MRI ستون فقرات ۸ میلیون تومان هزینه کرده است. در این مثال:
- هزینه پرداختشده توسط آقای محمدی: ۸ میلیون تومان
- تعرفه تاییدشده بیمه: ۷ میلیون تومان
- فرانشیز قرارداد: ۱۰٪
- سقف تعهد باقیمانده پوشش پاراکلینیکی: ۲۰ میلیون تومان
- دوره انتظار: سپری شده
در این شرایط، هزینه موردتایید بیمه ۷ میلیون تومان میشود. از این مبلغ، ۷۰۰ هزار تومان فرانشیز کسر میشود و در نتیجه مبلغ قابلپرداخت ۶ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان خواهد بود. اگر او قبلاً بخشی از سقف را استفاده کرده بود یا خدمت مشمول استثنا بود چطور؟ آنوقت مبلغ نهایی تغییر میکرد.
چرا ممکن است خسارت بیمه تکمیلی کمتر از هزینه پرداختشده باشد؟
یکی از رایجترین اعتراضهای مشتریان این است که «چرا مبلغ واریزی کمتر از فاکتوری است که پرداختهام؟». بهعنوان نماینده با لحن شفاف توضیح دهید که شرکت بیمه الزاماً متعهد به پرداخت کل مبلغ فاکتور نیست. بگویید که مبلغ نهایی طبق شرایط قرارداد، تعرفه تاییدشده و سایر محدودیتها محاسبه میشود.
در ضمن باید بدانید دلایل احتمالی کاهش مبلغ خسارت عبارتند از:
- وجود فرانشیز (سهم بیمهشده که معمولاً درصدی کسر میشود)
- بالاتر بودن تعرفه مرکز درمانی از تعرفه مورد قبول بیمه
- استفاده از بخشی از سقف تعهد سالانه توسط بیمهگذار
- خارج بودن بخشی از خدمات یا اقلام از تعهد بیمه
- فعال نبودن پوشش بیمه بهدلیل دوره انتظار
- محدود بودن سقف پوشش مربوطه
- نقص مدارک
با توضیح این موارد، مشتری درک میکند که پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی طبق قرارداد انجام میشود؛ نه صرفاً براساس مبلغی که او پرداخته است.
پرداخت خسارت بیمه تکمیلی چقدر طول میکشد؟
هیچ عدد ثابتی برای مدت زمان پرداخت خسارت بیمه تکمیلی در همه شرکتها وجود ندارد. زمان اصلی به عوامل مختلفی مربوط میشود که شامل موارد زیر هستند:
- کامل بودن مدارک
- نوع خسارت (سرپایی یا بستری)
- نیاز به بررسی پزشکی یا کارشناسی بیشتر
- ضوابط داخلی شرکت بیمه و روش ثبت درخواست (آنلاین یا حضوری)
هنگام فروش بیمه، مسیر رسمی پیگیری خسارت شرکت را برای مشتری توضیح بدهید تا بعداً سردرگم نشود.
چگونه خسارت بیمه تکمیلی را پیگیری کنیم؟
پیگیری خسارت بیمه تکمیلی از چند مسیر رایج امکانپذیر است که میتوانید به مشتری معرفی کند:
- اپلیکیشن اختصاصی شرکت بیمه
- تماس با واحد پشتیبانی شرکت بیمه
- مراجعه حضوری به شعبه یا مرکز پرداخت خسارت
- پنل یا سامانه آنلاین شرکت بیمه (با کد رهگیری یا کد ملی)
- پیگیری از مسیری که خود شرکت بیمه در زمان ثبت درخواست اعلام کرده است
رایجترین مشکلات بیمهگزاران هنگام دریافت خسارت تکمیلی
موارد جزو مشکلات پرتکرار هستند و خوشبختانه با راهنمایی درست میتوان جلوی بسیاری از آنها را گرفت:
| مشکل بیمهگذار | راهکار پیشنهادی به او |
| ندانستن سقف پوشش | قبل از مراجعه مشتری، سقف تعهد پوشش موردنظر را برایش چک و اعلام کنید. |
| مراجعه به مرکز نامناسب | لیست مراکز طرف قرارداد را معرفی کنید. تفاوت آن را با مراکز غیرطرف قرارداد توضیح دهید. |
| گم کردن مدارک | به مشتری بگویید از همان ابتدا کپی یا عکس مدارک را نگه دارد. |
| ناقص بودن فاکتور | تأکید کنید فاکتور باید اصل، مهرشده و دارای جزئیات کامل باشد. |
| تصور اشتباه درباره پوشش تمام هزینه | از همان ابتدا بگویید که فرانشیز و سقف تعهد وجود دارد. همچنین کل فاکتور پرداخت نمیشود. |
| اطلاع نداشتن از فرانشیز | درصد یا مبلغ فرانشیز را شفاف بگویید. |
| ثبت دیرهنگام مدارک | مهلت ارسال مدارک را طبق قرارداد به مشتری یادآوری کنید. |
| ندانستن وضعیت پرونده | کد رهگیری را به او بدهید و مسیر پیگیری را آموزش دهید. |
موارد مهمی که نماینده باید درباره خسارت بیمه تکمیلی بگوید
بهعنوان نماینده حرفهای بیمه در هنگام فروش حتماً درباره این موارد توضیح دهید:
- فرانشیز بیمه تکمیلی چیست؟
- نحوه ثبت خسارت چگونه است؟
- دوره انتظار چقدر طول میکشد؟
- مراکز طرف قرارداد کجا قرار دارند؟
- سقف تعهد هر پوشش چقدر است؟
- استثناهای قرارداد کدام موارد هستند؟
- مدارک موردنیاز شامل چه مواردی میشوند؟
- نحوه دریافت معرفی نامه بیمه تکمیلی چگونه است؟
- مسیر پیگیری پرونده از کجا شروع میشود و کجا به پایان میرسد؟
نقش نماینده در تجربه موفق دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی
از ابتدا توضیح دهید که سقف تعهد، فرانشیز، مراکز طرف قرارداد و نحوه ثبت و پیگیری چگونه است. با راهنمایی شما هم پروندهها کاملتر ثبت میشوند و هم نارضایتیها به حداقل میرسند. اگر میخواهید فروش بیمه درمان تکمیلی را حرفهایتر انجام دهید، از ابزارها و آموزشهای ازکیسلر کمک بگیرید. همچنین در زمان فروش، اطلاعات دقیقتری درباره پوششها و مسیر خسارت در اختیار مشتری بگذارید و اعتمادسازی کنید. هرگز فراموش نکنید که شما نماینده بیمه هستید و نقشتان پررنگتر از هرکسی است.
سوالات متداول
- خسارت بیمه درمان تکمیلی چیست؟ بخشی از هزینههای درمانی بیمهگذار است که شرکت بیمه طبق سقف تعهد، فرانشیز و شرایط قرارداد جبران میکند.
- دریافت خسارت بیمه تکمیلی به چه روشهایی انجام میشود؟ با مراجعه به مراکز طرف قرارداد و تسویه مستقیم شرکت بیمه؛ یا با پرداخت کامل هزینه توسط بیمهشده و ثبت درخواست خسارت پس از آن.
- معرفینامه بیمه تکمیلی چیست و چه زمانی لازم است؟ سندی است که شرکت بیمه برای استفاده از خدمات مراکز طرف قرارداد (بهویژه بستری و جراحی) صادر میکند. با این سند، تسویه مستقیم با مرکز انجام میشود.
- چرا مبلغ خسارت پرداختشده ممکن است کمتر از هزینه واقعی باشد؟ زیرا مبلغ نهایی طبق تعرفه موردقبول بیمه، فرانشیز، سقف تعهد باقیمانده و شرایط قرارداد محاسبه میشود؛ نه صرفاً براساس فاکتور پرداختشده مشتری شما.
