نقص عضو و ازکارافتادگی دائم به آسیب‌هایی گفته می‌شود که در اثر حادثه یا، در صورت پیش‌بینی در پوشش بیمه، بیماری ایجاد می‌شوند و به از دست رفتن کامل یا جزئی یک عضو یا کاهش پایدار عملکرد آن منجر می‌شوند. در بیمه‌های اشخاص، میزان غرامت به نوع آسیب، درصد نقص عضو و شرایط بیمه‌نامه بستگی دارد.
ارکان حقوقی و فنی نقص عضو
برای پرداخت غرامت نقص عضو در بیمه حوادث، رعایت شرایط مقرر در بیمه‌نامه و مقررات مربوط، از جمله شرایط عمومی بیمه‌نامه حوادث اشخاص، ضروری است. مهم‌ترین این شرایط عبارت‌اند از:
- ارتباط آسیب با خطر تحت پوشش: نقص عضو باید در نتیجه حادثه‌ای ایجاد شده باشد که طبق بیمه‌نامه تحت پوشش است. بیماری تنها در صورت پیش‌بینی پوشش مربوط در قرارداد می‌تواند مبنای پرداخت غرامت قرار گیرد.
- دائمی و قطعی بودن آسیب (Permanence): آسیب باید پس از طی مراحل درمان و تثبیت وضعیت جسمی، دائمی تشخیص داده شود. آسیب‌های موقت که امکان بهبود آن‌ها وجود دارد، لزوماً مشمول غرامت نقص عضو دائم نیستند.
- مهلت بروز و تثبیت عارضه (Period of Onset): زمان و شرایط احراز نقص عضو باید مطابق مقررات و شرایط بیمه‌نامه بررسی شود. مهلت دقیق به متن معتبر آیین‌نامه و نوع پوشش بستگی دارد.
انواع نقص عضو و مبنای پرداخت غرامت
در بیمه حوادث و پوشش‌های مرتبط در بیمه عمر، غرامت نقص عضو معمولاً براساس سرمایه بیمه‌شده و درصد تعیین‌شده برای آسیب در جدول مربوط محاسبه می‌شود. موارد زیر نمونه‌هایی از آسیب‌های قابل ارزیابی هستند؛ درصد غرامت هر مورد باید با جدول معتبر و شرایط بیمه‌نامه تطبیق داده شود.
۱. نقص عضو دائم و کامل (معادل ۱۰۰٪ سرمایه بیمه)
در برخی بیمه‌نامه‌ها، آسیب‌های شدید و دائمی زیر ممکن است در گروه نقص عضو کامل قرار گیرند:
- نابینایی کامل و دائم هر دو چشم
- از دست دادن کامل و دائم عملکرد هر دو دست
- قطع هر دو پا در سطح تعیین‌شده در جدول بیمه‌نامه
- قطع یک دست و یک پا در سطح تعیین‌شده
- از دست دادن کامل و دائم شنوایی هر دو گوش
- آسیب‌های شدید و دائمی دیگر که طبق جدول بیمه‌نامه معادل نقص عضو کامل شناخته می‌شوند
تشخیص نهایی و میزان غرامت به تعریف هر آسیب در جدول مربوط و شرایط قرارداد بستگی دارد؛ بنابراین، فهرست بالا به‌تنهایی مبنای قطعی پرداخت ۱۰۰ درصد سرمایه نیست.
۲. نقص عضو دائم و جزئی (درصدی از سرمایه بیمه)
اگر آسیب به نقص عضو کامل منجر نشود، ممکن است درصدی از سرمایه بیمه به‌عنوان غرامت پرداخت شود. این درصد براساس نوع عضو آسیب‌دیده، محل قطع عضو یا میزان کاهش عملکرد آن و جدول مورد استفاده تعیین می‌شود.
نمونه‌هایی از این آسیب‌ها عبارت‌اند از:
- قطع یا از دست دادن عملکرد یک دست یا یک پا
- نابینایی کامل یک چشم
- ناشنوایی کامل یک گوش
- از دست دادن یک یا چند انگشت دست یا پا
- آسیب دائمی به سایر اعضای بدن که در جدول نقص عضو بیمه‌نامه پیش‌بینی شده‌اند
درصد غرامت هر مورد باید براساس جدول معتبر بیمه‌نامه و نظر کارشناسی پزشکی تعیین شود و نمی‌توان یک درصد ثابت را برای همه قراردادها در نظر گرفت.
تفاوت ارزیابی در بیمه‌های بازرگانی و بیمه‌های قانونی
- بیمه‌های اشخاص، مانند بیمه حوادث و پوشش‌های اضافی بیمه عمر: غرامت نقص عضو معمولاً براساس سرمایه بیمه‌شده، درصد تعیین‌شده برای آسیب و شرایط بیمه‌نامه محاسبه می‌شود. پرداخت غرامت لزوماً به مقصر بودن شخص دیگری وابسته نیست.
- بیمه مسئولیت و بیمه شخص ثالث: جبران خسارت بدنی براساس قوانین مربوط، از جمله مقررات دیه و ارش، نظر پزشکی قانونی و رأی یا تصمیم مرجع صالح انجام می‌شود. مبنای محاسبه در این بیمه‌ها با جدول نقص عضو بیمه حوادث تفاوت دارد.
- تأمین اجتماعی: پیامدهای ناشی از حادثه کار که موجب کاهش توانایی کار فرد می‌شوند، با توجه به شرایط قانونی و میزان ازکارافتادگی بررسی می‌شوند. بسته به میزان کاهش توانایی و سایر شرایط مقرر در قانون تأمین اجتماعی، ممکن است غرامت مقطوع نقص عضو یا مستمری ازکارافتادگی جزئی برقرار شود. شرایط و نحوه محاسبه این مزایا با غرامت نقص عضو در بیمه‌های بازرگانی متفاوت است.