مستمری ازکارافتادگی پرداختی منظم و دوره‌ای است که در صورت احراز شرایط قانونی، به بیمه‌شده‌ای تعلق می‌گیرد که بر اثر حادثه یا بیماری، تمام یا بخشی از توانایی خود را برای انجام کار از دست داده است. هدف از پرداخت این مستمری، کمک به تأمین هزینه‌های زندگی فرد و خانواده تحت تکفل اوست.
سطوح ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی
طبق ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، میزان کاهش قدرت کار بیمه‌شده با نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ تعیین می‌شود. ازکارافتادگی ناشی از حادثه کار یا بیماری حرفه‌ای، بر اساس میزان کاهش قدرت کار، در سه دسته قرار می‌گیرد:
۱. ازکارافتادگی کلی (کاهش قدرت کار ۶۶ درصد و بیشتر): اگر کاهش قدرت کار بیمه‌شده ۶۶ درصد یا بیشتر تشخیص داده شود، فرد ازکارافتاده کلی شناخته می‌شود. در صورت احراز سایر شرایط قانونی، مستمری ازکارافتادگی کلی به او تعلق می‌گیرد.
۲. ازکارافتادگی جزئی (کاهش قدرت کار بین ۳۳ تا ۶۶ درصد): اگر کاهش قدرت کار بیمه‌شده دست‌کم ۳۳ درصد و کمتر از ۶۶ درصد باشد و این کاهش ناشی از حادثه کار باشد، ممکن است فرد مشمول مستمری ازکارافتادگی جزئی شود. میزان مستمری با توجه به درصد کاهش قدرت کار و ضوابط قانونی محاسبه می‌شود.
۳. غرامت نقص مقطوع (کاهش قدرت کار بین ۱۰ تا ۳۳ درصد): اگر کاهش قدرت کار ناشی از حادثه کار حداقل ۱۰ درصد و کمتر از ۳۳ درصد باشد، در صورت احراز شرایط قانونی، به‌جای مستمری ماهانه، مبلغی یکجا با عنوان غرامت نقص مقطوع پرداخت می‌شود.
تفاوت حادثه ناشی از کار و غیرناشی از کار
- ازکارافتادگی ناشی از کار یا بیماری حرفه‌ای (ماده ۷۱): اگر ازکارافتادگی کلی ناشی از حادثه حین انجام وظیفه یا بیماری حرفه‌ای باشد، برای برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی، داشتن سابقه قبلی پرداخت حق‌بیمه شرط نیست؛ البته احراز ازکارافتادگی و سایر شرایط قانونی همچنان ضروری است.
- ازکارافتادگی غیرناشی از کار (ماده ۷۵): اگر ازکارافتادگی کلی ناشی از بیماری عمومی یا حادثه‌ای خارج از کار باشد، برقراری مستمری به شرایط مقرر در قانون، از جمله سابقه پرداخت حق‌بیمه، بستگی دارد. طبق ماده ۷۵، بیمه‌شده باید پیش از وقوع حادثه یا ابتلا به بیماری منجر به ازکارافتادگی، دست‌کم یک سال سابقه پرداخت حق‌بیمه در ۱۰ سال قبل از حادثه یا بیماری داشته باشد که حداقل ۹۰ روز آن مربوط به یک سال آخر باشد. تشخیص نهایی شرایط، تابع مقررات قانونی و بررسی سازمان تأمین اجتماعی است.
ازکارافتادگی در بیمه‌های بازرگانی (بیمه عمر و سرمایه‌گذاری)
علاوه‌بر پوشش‌های تأمین اجتماعی، برخی بیمه‌نامه‌های عمر و مستمری شرکت‌های بیمه بازرگانی نیز پوشش ازکارافتادگی دارند. نوع و میزان تعهدات این پوشش‌ها به شرایط اختصاصی هر بیمه‌نامه بستگی دارد. از جمله این پوشش‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- معافیت از پرداخت حق‌بیمه (Waiver of Premium): اگر بیمه‌شده طبق تعریف و شرایط بیمه‌نامه دچار ازکارافتادگی مشمول پوشش شود، ممکن است از پرداخت حق‌بیمه‌های آینده معاف شود. در این حالت، حق‌بیمه‌های مشمول معافیت مطابق مفاد قرارداد تعیین تکلیف می‌شوند تا بیمه‌نامه طبق شرایط خود ادامه پیدا کند. این پوشش لزوماً در همه قراردادها وجود ندارد و شرایط آن، از جمله نوع و میزان ازکارافتادگی، باید در بیمه‌نامه بررسی شود.
- پرداخت سرمایه ازکارافتادگی یا مستمری: در برخی بیمه‌نامه‌ها، در صورت تحقق شرایط پوشش، مبلغی به‌صورت یکجا به‌عنوان سرمایه ازکارافتادگی یا به‌صورت مستمری برای مدت مشخص به بیمه‌شده پرداخت می‌شود. مدت پرداخت، مبلغ تعهد و نوع ازکارافتادگی تحت پوشش به مفاد بیمه‌نامه بستگی دارد و می‌تواند به تأمین بخشی از هزینه‌های درمان و زندگی کمک کند.