سازمان تأمین اجتماعی بزرگ‌ترین نهاد عمومی غیردولتی و اصلی‌ترین رکن نظام بیمه اجتماعی و بازنشستگی در ایران است. این سازمان مسئولیت پوشش بیمه‌ای نیروی کار مشمول قانون کار، صاحبان حرف و مشاغل آزاد، بیمه‌شدگان اختیاری و خانواده‌های تحت تکفل آن‌ها را بر عهده دارد و بر پایه اصل عدالت اجتماعی و همبستگی بین‌نسلی اداره می‌شود.
مبنای بنیادین فعالیت و تعهدات این سازمان، «قانون تأمین اجتماعی مصوب تیرماه ۱۳۵۴» و اصلاحات بعدی آن است.
منابع مالی و سازوکار درآمدی
بودجه سازمان تأمین اجتماعی از محل بودجه عمومی دولت تأمین نمی‌شود؛ بلکه این سازمان مستقل و متکی بر درآمدهای خود است:
- حق‌بیمه ۳۰ درصدی: مبنای اصلی درآمدهای سازمان، وصول حق‌بیمه به میزان ۳۰ درصد حقوق و مزایای مشمول کسر بیمه است (۷ درصد سهم بیمه‌شده، ۲۰ درصد سهم کارفرما و ۳ درصد سهم دولت).
- سرمایه‌گذاری ذخایر فنی: سرمایه‌گذاری حق‌بیمه‌های دریافتی در بازار سرمایه، املاک، صنایع و بنگاه‌های اقتصادی بزرگ (عمدتاً از طریق شرکت سرمایه‌گذاری تأمین اجتماعی ـ شستا) به‌منظور صیانت از ارزش سرمایه بین‌نسلی و پاسخ‌گویی به تعهدات مالی بازنشستگی در آینده.
خدمات و تعهدات بیمه‌ای سازمان
بر اساس قانون تأمین اجتماعی، خدمات این نهاد در دو بخش کلی دسته‌بندی می‌شود:
۱. تعهدات بلندمدت (مستمری‌ها)
تعهداتی که شرکت یا نهاد بیمه‌گر، پرداخت پیوسته و ماهانه آن‌ها را تا سال‌ها برای بیمه‌شده یا بازماندگان تضمین می‌کند:
- مستمری بازنشستگی: پرداخت حقوق ماهانه پس از رسیدن بیمه‌شده به سن و سابقه قانونی بازنشستگی.
- مستمری ازکارافتادگی: پرداخت مستمری به بیمه‌شده‌ای که در پی سانحه ناشی از کار یا بیماری‌های غیرناشی از کار، تمام یا بخشی از توانایی کسب درآمد خود را از دست بدهد (شامل ازکارافتادگی کلی یا جزئی).
- مستمری بازماندگان: برقراری مستمری ماهانه برای همسر، فرزندان یا والدین واجد شرایط پس از فوت بیمه‌شده اصلی.
۲. تعهدات کوتاه‌مدت (کمک‌ها و غرامت‌های مقطعی)
پرداخت‌هایی که بر اثر شرایط خاص یا مقطعی انجام می‌شوند:
- غرامت دستمزد ایام بیماری و ایام بارداری: جبران کسری حقوق در ایام استراحت پزشکی تأییدشده یا مرخصی زایمان.
- مقرری بیمه بیکاری: پرداخت ماهانه به بیمه‌شدگانی که بدون میل و اراده خود از کار بیکار شده و آماده پذیرش شغل جدید باشند.
- کمک‌هزینه‌های مقطعی: شامل کمک‌هزینه ازدواج (هدیه ازدواج به بیمه‌شده واجد شرایط)، کمک‌هزینه کفن‌ودفن، هزینه وسایل کمک‌پزشکی (پروتز و اورتز) و هزینه‌های سفر درمانی بیمار و همراه.
شیوه ارائه خدمات درمانی
سازمان تأمین اجتماعی خدمات سلامت و درمانی را در دو بستر مجزا ارائه می‌دهد:
- درمان مستقیم: ارائه رایگان صفر تا صد خدمات بستری، جراحی، پاراکلینیکی و ویزیت در مراکز درمانی ملکی سازمان (بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها و پلی‌کلینیک‌های تخصصی متعلق به خود تأمین اجتماعی).
- درمان غیرمستقیم: خرید خدمت از طریق عقد قرارداد با بیمارستان‌های دولتی، دانشگاهی و خصوصی، مطب پزشکان، داروخانه‌ها و آزمایشگاه‌ها که در آن سهم عمده هزینه‌ها بر عهده سازمان بوده و بیمار تنها بخش اندکی را به‌عنوان فرانشیز (سهم بیمار) پرداخت می‌کند.