بیمه تأمین اجتماعی، بزرگ‌ترین و اصلی‌ترین نظام بیمه شدگان ( ایران است که با هدف حمایت از بیمه‌شدگان (کارگران و کارکنان) و افراد تحت تکفل آنان در برابر مخاطراتی مانند بیماری، حادثه، ازکارافتادگی، بازنشستگی، فوت و بیکاری شکل گرفته است. مبنای قانونی آن، قانون تأمین اجتماعی مصوب ۱۳۵۴ است و اجرای آن عمدتاً بر عهده سازمان تأمین اجتماعی است.
منابع مالی
منابع مالی این نظام عمدتاً از سه محل تامین می‌شود (طبق ماده ۲۸ قانون تأمین اجتماعی):
- سهم بیمه‌شده: ۷٪ از مزد یا حقوق.
- سهم کارفرما: ۲۰٪ (و در مجموع با بیمه بیکاری ۲۳٪).
- سهم دولت: ۳٪ (که دولت مکلف است آن را در بودجه سالانه منظور و پرداخت کند).
- در مجموع، حق بیمه حدود ۳۰٪ مزد یا حقوق بیمه‌شده را شامل می‌شود که به‌صورت ماهانه توسط کارفرما پرداخت می‌شود.
تعهدات کوتاه‌مدت
این تعهدات جنبه‌ی کوتاه‌مدت و موردی دارند و عمدتاً به‌صورت کمک‌هزینه یا غرامت پرداخت می‌شوند:
- بیمه بیکاری: پرداخت مقرری به بیمه‌شده در صورت بیکاری غیرارادی.
- غرامت دستمزد ایام بیماری: جبران بخشی از حقوق در زمان بیماری.
- غرامت دستمزد ایام بارداری (مرخصی زایمان).
- کمک‌هزینه ازدواج.
- کمک‌هزینه کفن و دفن.
- پروتز و اورتز (وسایل کمک‌پزشکی مانند اندام مصنوعی).
- هزینه سفر بیمار به مراکز درمانی.
تعهدات بلندمدت (مستمری‌ها)
تعهداتی که معمولاً تا پایان عمر بیمه‌شده یا بازماندگان او ادامه دارد:
- مستمری بازنشستگی (پس از رسیدن به سن بازنشستگی و داشتن سابقه مقرر).
- مستمری ازکارافتادگی (کلی یا جزئی).
- مستمری بازماندگان (به همسر، فرزندان و در برخی موارد پدر و مادر متوفی تعلق می‌گیرد).
خدمات درمانی
طبق ماده ۲۹ قانون تأمین اجتماعی، حدود ۹٪ از حق بیمه به بخش درمان اختصاص می‌یابد و خدمات درمانی به‌صورت مستقیم (در درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های سازمان) یا غیرمستقیم (از طریق قرارداد با مراکز درمانی) ارائه می‌شود. این پوشش شامل خود بیمه‌شده و افراد تحت تکفل اوست.
نکات مهم
- بیمه تأمین اجتماعی صرفاً یک بیمه درمانی نیست، بلکه مجموعه‌ای کامل از حمایت‌های نقدی و درمانی در طول زندگی است.
- تقریباً همه افراد شاغل در بخش خصوصی و دولتی (به‌جز برخی گروه‌های خاص مثل کارکنان دولت با صندوق بازنشستگی کشوری) زیر چتر این بیمه قرار دارند.
- افراد فاقد شغل یا شاغلان بدون پوشش، می‌توانند به‌صورت اختیاری (خویش‌فرما) مشمول این بیمه شوند.
- از دید حقوقی، بیمه تأمین اجتماعی یک بیمه اجباری است و کارفرمایان تکلیف قانونی به ثبت و پرداخت حق بیمه کارکنان خود دارند.