فرم ارزیابی خسارت (Loss Assessment Form) سندی است که برای ثبت نتیجه بررسی خسارت، میزان آسیب، علت وقوع حادثه و برآورد مالی آن تنظیم می‌شود. این فرم را ارزیاب خسارت یا کارشناس شرکت بیمه تهیه می‌کند و یکی از مهم‌ترین مدارک پرونده خسارت است؛ چون مبنای تصمیم‌گیری بیمه‌گر درباره میزان تعهد و پرداخت غرامت به شمار می‌رود.
اطلاعاتی که معمولاً در این فرم ثبت می‌شود، شامل موارد زیر است:
- مشخصات بیمه‌نامه
- شرح حادثه
- نتایج بازدید
- علت خسارت
- وضعیت موضوع بیمه
- مدارک بررسی‌شده
- برآورد خسارت
- میزان فرانشیز
- استهلاک قابل اعمال
- ارزش مورد بیمه
- مبلغ قابل پرداخت
در صورت نیاز، تصاویر، گزارش‌های فنی، نظر کارشناسان و اسناد تکمیلی هم به فرم پیوست می‌شوند.
نکته مهم این است که تنظیم فرم ارزیابی خسارت به معنای پذیرش قطعی خسارت نیست. این گزارش یکی از مدارک مورد استفاده برای تصمیم‌گیری شرکت بیمه است و ممکن است پس از بررسی اسناد بیشتر، استعلام از مراجع ذی‌صلاح یا دریافت اطلاعات تکمیلی، نتیجه نهایی تغییر کند.